別紙様式
店舗販売業 構造設備 概要
記入上 注意
．建物 構造欄 該当 を○ 建物 お 店舗 位置を 階建 階等 記載 こ
．店舗 面積欄 店舗全体 面積を記載 こ
．天井 床面 種類欄 該当 を○ こ そ 他 場合 ( )内 そ 種類を記載 こ
．冷暗貯蔵設備 毒薬貯蔵設備を設置 い 場合 店舗 平面 そ 位置を 示 こ
．第 類 薬品陳列 画 つい 購入者 侵入を防 た 講 た措置を具体的 記載 店舗 平面 そ 位置を 示 こ
．指定第 類 薬品を取扱う場合 店舗 平面 そ 位置を 示 こ
．一般用 薬品陳列 交付場所 閉鎖欄 閉鎖 た 講 た措置を具体的 記載 こ
．備考欄 そ 他参考 事項を記載 こ 全 体
構 造
敷地内建物配置 別紙 面 お
建 物 構 造 木造 鉄筋 モ タ 造 建 階
店 舗
面積 内法 よ
㎡
天 井 種 類 コンク モ タ 板張 石膏ボ
床 面 種 類 コンク モ タ 板張 タイ
採 光
人工照明 種類
蛍光灯 Ｗ 本
換 気
自然換気 空調 換気扇 電 灯 Ｗ 本
店舗 平面 別紙 面 お
冷暗貯蔵設備
奥行cm 幅cm 高さcm 型式( )
冷暗貯蔵 薬品
取 扱 い
× × 容量 L
毒薬貯蔵設備
奥行cm 幅cm 高さcm 材質
毒薬 取扱い × × スチ 木 製
第一類 薬品陳列 画 講 た措置 指定第 類 薬品陳列場所 別紙 面 お
一般用 薬品陳列 交付
場所 閉鎖 閉鎖方法 情報提供設備 ヶ所
そ 他 設備
備 考
